| 生徒氏名 |
生徒氏名をスペースで区切ってください。 例）育英 太郎
|
| 氏名フリガナ |
フリガナをスペースで区切ってください。 例）イクエイ タロウ
|
| 性別 |
|
| 保護者氏名 |
保護者氏名をスペースで区切ってください。 例）育英 花子
|
| 保護者フリガナ |
フリガナをスペースで区切ってください。 例）イクエイ ハナコ
|
| 学校名 |
|
| 学年 |
|
| 保護者ご連絡先 |
- 郵便番号
-
〒
-
(半角数字)
- 住 所
-
（番地も忘れずにご入力ください）
- アパート名 部屋番号など
-
- 電話番号
-
-
-
- E-mail
-
(半角英数)
|
| ご希望校舎 |
|
| 請求資料種別 |
|
| 学習の目的 |
|
| ご質問 |
|
| 今後も、ダイレクトメール等での情報提供を希望されますか？ |
|
|
お客様に入力して頂いた氏名・住所・電話番号・E-mailアドレス等の個人情報は今後、育英センターもしくは関係会社において、育英センターが出展または主催する展示会・セミナーのご案内、育英センターが提供する商品・サービスに関するご案内など各種情報のご提供、及び育英センター営業部門からのご連絡などを目的として利用させて頂きます。育英センターは、ご提供いただいた個人情報を、法令に基づく命令などを除いて、あらかじめお客様の同意を得ないで第三者に提供することはありません。
|
|
